Consentimiento para el tratamiento

Indique su aprobación y comprensión antes de comenzar su visita de 24/7 QuickCare Visit con un proveedor de atención médica de MemorialCare.

RECONOZCO QUE 24/7 QuickCare Visit NO ESTÁ DISEÑADO, PREVISTO NI ES APROPIADO PARA TRATAR CONDICIONES MÉDICAS GRAVES, DE EMERGENCIA O QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Y NO DEBE UTILIZARSE EN ESAS CIRCUNSTANCIAS.

Reconozco que responderé las preguntas con sinceridad y que, si no entiendo una pregunta, dejaré de usar 24/7 QuickCare Visit.

Reconozco que soy residente de Y estoy ubicado en el estado de %{visit_eligibility_state} en el momento en que comienzo esta Visita.

Entiendo y reconozco que mi 24/7 QuickCare Visit establecerá una relación médico-paciente y que mi información de Visita dará lugar a la creación de un registro médico de MemorialCare.

Reconozco que he aceptado las Términos del servicio y comprendo la Política de privacidad.

Consentimiento para el tratamiento:

Tendré la oportunidad de discutir y/o rechazar la atención recomendada por mi proveedor de 24/7 QuickCare Visit. Los proveedores de 24/7 QuickCare Visit no pueden prometer resultados específicos. Para brindar esta atención, mi proveedor 24/7 QuickCare Visit se basará en la información que proporcione sobre mi salud, incluida la información genética, como el historial médico familiar.

Registro médico electrónico:

Entiendo que 24/7 QuickCare Visit utiliza registros médicos electrónicos, que permiten a los proveedores que usan este registro almacenar, actualizar y usar mi información médica cuando sea necesario en el momento en que estoy buscando atención. El registro médico electrónico permite un mejor acceso a mi información médica.

Reconozco que cualquier proveedor que use el registro electrónico puede acceder y usar mis registros médicos según sea necesario para proporcionar tratamiento (incluida la coordinación de mi atención).

Para obtener más información sobre cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a esta información, consulte el AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD de MemorialCare.

Mi consentimiento para el tratamiento seguirá siendo válido hasta que lo revoque (retire) por escrito o hasta que la ley indique que ha expirado. 24/7 QuickCare Visit mantendrá todos los registros creados antes de este retiro del consentimiento durante un período definido por MemorialCare y/o Fabric Labs, Inc.

Puedo obtener ayuda con este proceso en cualquier momento poniéndome en contacto con 24/7 QuickCare Visit al (657) 217-6401.

NOTA:Puede acceder a su registro médico a través de 24/7 QuickCare Visit en cualquier momento.

Al firmar este formulario, doy mi consentimiento y autorizo al proveedor de 24/7 QuickCare Visit a evaluar y recomendar un tratamiento si es necesario.

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